Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты, труда
и занятости населения Республики Мордовия
по предоставлению государственной услуги
по назначению единовременного пособия членам
семей (супруге (супругу), детям, родителям и лицам,
находившимся на иждивении) граждан, погибших
(умерших) в результате чрезвычайной ситуации

                                    ГКУ "Социальная защита
                                    населения Республики Мордовия"
                                    ГБУ РМ "Комплексный центр социального
                                    обслуживания по городскому
                                    округу Саранск"
                                    _____________________________________
                                              (Ф.И.О. полностью)
                                    _____________________________________
                                       (адрес регистрации или адрес
                                          фактического проживания)
                                    _____________________________________
                                              (номер телефона)

                                Заявление

     Прошу назначить мне, _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
        удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)
единовременное денежное пособие, членам семей (супруге (супругу),  детям,
родителям  и  лицам,   находившимся  на  иждивении)  граждан,    погибших
(умерших) в результате чрезвычайной ситуации.

"__" _____________ г. ______________ ____________________________________
        (дата)           (подпись)            (фамилия, инициалы)