Приложение 5
к заявлению
о распоряжении средствами
(частью средств) материнского
(семейного) капитала

                                Сведения
   к заявлению о распоряжении средствами (частью средств) материнского
(семейного) капитала при направлении средств (части средств) материнского
  (семейного) капитала на компенсацию затрат на приобретение товаров и
 услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество
                             детей-инвалидов

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) получателя _____________________
_________________________________________________________________________
2. Банк получателя ______________________________________________________
ИНН банка _______________________________________________________________
БИК банка _______________________________________________________________
КПП банка _______________________________________________________________
Корреспондентский счет банка ____________________________________________
3. Номер банковского счета заявителя ____________________________________
4. Сумма к перечислению ________________________________ руб. _____ коп.
5.   Документы,   подтверждающие    приобретение     товара     (услуги),
предназначенного  для  социальной  адаптации  и  интеграции  в   общество
детей-инвалидов (нужное подчеркнуть и  указать):  договор   купли-продажи
товара или договор возмездного оказания услуг
от "___"____________ 20__ г. N _______________________________;
товарный или кассовый чеки;
иные  документы,  подтверждающие  оплату  товаров,    предназначенных для
социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, с указанием
их стоимости ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                        (наименование иного документа)
_______________________________________________________ руб. _______ коп.
                 (стоимость товара)
6.  Индивидуальная  программа  реабилитации   или   абилитации   (ИПРА)
ребенка-инвалида от "___"____________ 20__ г. N _________________________
наименование товара, услуги _____________________________________________
7.    Наименование    федерального      государственного       учреждения
медико-социальной экспертизы, разработавшего ИПРА ребенка-инвалида ______
_________________________________________________________________________
8. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида ________________
дата рождения: день ____________ месяц _______________ год ______________
СНИЛС ребенка-инвалида __________________________________________________
9. Акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара
от "___"______________ 20__ г. N ________________

10.  Наименование  органа  исполнительной  власти  субъекта    Российской
Федерации в сфере социального обслуживания,  составившего  акт   проверки
наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара

____________ ______________________________ _____________________________
    (дата)         (подпись заявителя)             (ФИО заявителя)