Приказ МВД России от 27 сентября 2019 г. N 660 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования"
Приложение N 1. Административный регламент Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования
Приложение N 1. Заявление о выдаче справки о наличии (отсутствии) судимости
                      В _________________________________________________
                       (ФКУ "ГИАЦ МВД России", ИЦ территориального органа
                        _________________________________________________
                              МВД России на региональном уровне)
                      от ________________________________________________
                                 (фамилия, инициалы заявителя)
                      ___________________________________________________
                              (лично, по доверенности либо документ,
                      ___________________________________________________
                          подтверждающий родство или факт усыновления
                                         (удочерения),
                      ___________________________________________________
                              установления опеки или попечительства)
                      Адрес места жительства ____________________________
                      (пребывания):          ____________________________
                      ___________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) судимости и (или)  факта
уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования
_________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе
                  имевшиеся ранее, в именительном падеже)
_________________________________________________________________________
                  (число, месяц, год и место рождения)
_________________________________________________________________________
               (серия, номер паспорта, когда и кем выдан)
_________________________________________________________________________
                    (место жительства или пребывания)
_________________________________________________________________________
    (указать регионы Российской Федерации, в которых проживал(а) или
            пребывал(а) ранее, в том числе вступал(а) в брак)

Справку желаю получить в:
_________________________________________________________________________
 (ФКУ "ГИАЦ МВД России" (при подаче заявления в ФКУ "ГИАЦ МВД России"),
_________________________________________________________________________
 ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне, МФЦ (при
                      подаче заявления в МФЦ)

Приложение: _____________________________________________________________
                         (указать прилагаемые документы)
_________________________________________________________________________

"___"____________ 20__ г.         _______________________________________
                                                (подпись)