┌────────────────────┐
                                             Дело N    │                    │ ┌─┐ Получено в электронном виде                 место для фотографии
                                                       │                    │ │ │ с Единого портала государственных        ┌────────────────────────┐
                                                       │                    │ └─┘ и муниципальных услуг (функций)          │                        │
───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘                                              │                        │
             (полномочный орган, принявший заявление)                                                                      │                        │
          ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА, СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ, НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМУ ГРАЖДАНИНУ         │                        │
┌─────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤                        │
│1. Фамилия*  │                                                                                                            │                        │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┤
│Имя*         │                                                                                                                                     │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Отчество*    │                                                                                                                                     │
├─────────────┼─────────────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │ ┌─┐          ┌─┐            │                      │                  │4. Место рождения (страна, республика, край, область,        │
│2. Пол       │ │ │ Мужской  │ │ Женский    │3. Дата рождения      │                  │населенный пункт):                                           │
│             │ └─┘          └─┘            │                      │                  │                                                             │
├─────────────┴─────────────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                                                                                                   │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в Приложении к заявлению на         л. │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Фамилия      │                                                                                                                                     │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя          │                                                                                                                                     │
├─────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────────┤
│Отчество     │                                                                                                      │Дата         │                │
│             │                                                                                                      │изменения    │                │
├─────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────────┤
│Место        │                                                                                                                                     │
│изменения    │                                                                                                                                     │
├─────────────┴─────────┬──────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Адрес места         │Страна    │                                                                                                                │
│жительства             │          │                                                                                                                │
├─────────────┬─────────┴──────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Субъект      │                                                                                                                                     │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Район        │                                                                                                                                     │
├─────────────┴──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Населенный пункт    │                                                                                                                              │
├─────────────┬──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Улица        │                                                                                                                                     │
├─────────────┼─────────┬─────────┬──────────┬───────────────────┬───────┬──────────┬──────┬──────────────┬─────────────────────┬───────────────────┤
│Дом          │         │Корпус   │          │Строение           │       │Квартира  │      │Дата          │                     │                   │
│             │         │         │          │                   │       │          │      │регистрации   │                     │                   │
├─────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴───────────────────┴───────┼──────────┼──────┴──────────────┴─────────────────────┴───────────────────┤
│         ┌─┐                  ┌─┐                                       │          │                                                               │
│7. Адрес │ │ места пребывания │ │ фактического проживания               │Страна    │                                                               │
│         └─┘                  └─┘                                       │          │                                                               │
├─────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Субъект      │                                                                                                                                     │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Район        │                                                                                                                                     │
├─────────────┴──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Населенный пункт    │                                                                                                                              │
├─────────────┬──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Улица        │                                                                                                                                     │
├─────────────┼─────────┬─────────┬──────────┬───────────────────┬───────┬──────────┬──────┬──────────────┬──────────┬─────────────┬─────┬──────────┤
│Дом          │         │Корпус   │          │Строение           │       │Квартира  │      │Срок          │с         │             │по   │          │
│             │         │         │          │                   │       │          │      │регистрации   │          │             │     │          │
├─────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴───────────────────┴───────┴──────────┴──────┴──────────────┴──────────┴─────────────┴─────┴──────────┤
│8. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, или свидетельство о рождении (для│
│граждан в возрасте до 14 лет)                                                                                                                      │
├─────────────┬─────────┬─────────┬──────────────────────────────┬──────────────────┬──────┬────────────────────────────────────────────────────────┤
│Серия        │         │Номер    │                              │Дата выдачи       │      │                                                        │
├─────────────┼─────────┴─────────┴──────────────────────────────┴──────────────────┴──────┴────────────────────────────────────────────────────────┤
│Орган,       │                                                                                                                                     │
│выдавший     │                                                                                                                                     │
│документ     │                                                                                                                                     │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                       ┌─┐           ┌─┐                             ┌─┐                           ┌─┐                                             │
│9. Получение паспорта: │ │ первичное │ │ в дополнение к действующему │ │ взамен действуюшего(-их)  │ │ взамен утраченного                          │
│                       └─┘           └─┘                             └─┘                           └─┘                                             │
│ ┌─┐                                                                                                                                               │
│ │ │ взамен использованного/испорченного                                                                                                           │
│ └─┘                                                                                                                                               │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┤
│10. Имеются ли у несовершеннолетнего гражданина основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за    │ ┌─┐    ┌─┐     │
│пределами территории Российской Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о  │ │ │ Да │ │ Нет │
│них:                                                                                                                              │ └─┘    └─┘     │
├─────────────┬─────────┬─────────┬──────────────────────────────┬──────────────────┬───────┬──────────────────────────────────────┼────────────────┤
│Серия        │         │Номер    │                              │Дата выдачи       │       │Будет представлен для аннулирования   │ ┌─┐    ┌─┐     │
│             │         │         │                              │                  │       │                                      │ │ │ Да │ │ Нет │
│             │         │         │                              │                  │       │                                      │ └─┘    └─┘     │
├─────────────┴─────────┴─┬───────┴──────────────────────────────┴──────────────────┴───────┴────────────┬─────────────────────────┼────────────────┤
│Орган, выдавший документ │                                                                              │Укажите, если утрачен    │ ┌─┐            │
│                         │                                                                              │                         │ │ │ Утрачен    │
│                         │                                                                              │                         │ └─┘            │
├─────────────┬─────────┬─┴───────┬──────────────────────────────┬──────────────────┬───────┬────────────┴─────────────────────────┼────────────────┤
│Серия        │         │Номер    │                              │Дата выдачи       │       │Будет представлен для аннулирования   │ ┌─┐    ┌─┐     │
│             │         │         │                              │                  │       │                                      │ │ │ Да │ │ Нет │
│             │         │         │                              │                  │       │                                      │ └─┘    └─┘     │
├─────────────┴─────────┴─┬───────┴──────────────────────────────┴──────────────────┴───────┴────────────┬─────────────────────────┼────────────────┤
│Орган, выдавший документ │                                                                              │Укажите, если утрачен    │ ┌─┐            │
│                         │                                                                              │                         │ │ │ Утрачен    │
│                         │                                                                              │                         │ └─┘            │
├─────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────┤
│ ┌─┐                                                                                                                                               │
│ │ │ Других действующих паспортов не имеет.                                                                                                        │
│ └─┘                                                                                                                                               │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                                                                                 Подпись несовершеннолетнего гражданина от
                                                                                                               14 до 18 лет
                                                                                               ┌───────────────────────────────────────────┐
                                                                                               │                                           │
                                                                                               │                                           │
                                                                                               │                                           │
                                                                                               │                                           │
                                                                                               └───────────────────────────────────────────┘
Оборотная сторона
Данные законного представителя

┌───────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│11. Фамилия*       │                                                                                                                        │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя*               │                                                                                                                        │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Отчество*          │                                                                                                                        │
├───────────────────┼─────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤
│                   │ ┌─┐         ┌─┐                 │                     │                │14. Место рождения (страна, республика, край,  │
│12. Пол            │ │ │ Мужской │ │ Женский         │13. Дата рождения    │                │область, населенный пункт):                    │
│                   │ └─┘         └─┘                 │                     │                │                                               │
├───────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│                                                                                                                                            │
├────────────────────────────┬──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│15. Адрес места жительства  │Страна│                                                                                                        │
├───────────────────┬────────┴──────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Субъект            │                                                                                                                        │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Район              │                                                                                                                        │
├───────────────────┴──────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Населенный пункт                  │                                                                                                         │
├───────────────────┬──────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Улица              │                                                                                                                        │
├───────────────────┼───────────────┬────────────┬────┬────────────┬────────┬──────────────┬──────┬──────────────────┬────────┬──────────────┤
│Дом                │               │Корпус      │    │Строение    │        │Квартира      │      │Дата регистрации  │        │              │
├───────────────────┴───────────────┴────────────┴────┴────────────┴────────┼──────────────┼──────┴──────────────────┴────────┴──────────────┤
│          ┌─┐                  ┌─┐                                         │Страна        │                                                 │
│16. Адрес │ │ места пребывания │ │ фактического проживания                 │              │                                                 │
│          └─┘                  └─┘                                         │              │                                                 │
├───────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴─────────────────────────────────────────────────┤
│Субъект            │                                                                                                                        │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Район              │                                                                                                                        │
├───────────────────┴──────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Населенный пункт                  │                                                                                                         │
├───────────────────┬──────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Улица              │                                                                                                                        │
├───────────────────┼───────────────┬────────────┬────┬────────────┬────────┬──────────────┬──────┬──────────────────┬────────┬─────┬────────┤
│Дом                │               │Корпус      │    │Строение    │        │Квартира      │      │Срок регистрации  │с       │по   │        │
├───────────────────┴───────────────┼────────────┴────┴────────────┴────────┼──────────────┴──────┴──────────────────┴────────┴─────┴────────┤
│17.Телефон (по желанию)            │                                       │18. Адрес электронной почты (по желанию)                        │
├───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│19. Документ, удостоверяющий личность законного представителя:                                                                              │
├───────────────────┬───────────────┬────────────┬─────────────────┬───────────────────────┬──────┬──────────────────────────────────────────┤
│Серия              │               │Номер       │                 │Дата выдачи            │      │                                          │
├───────────────────┼───────────────┴────────────┴─────────────────┴───────────────────────┴──────┴──────────────────────────────────────────┤
│Орган,             │                                                                                                                        │
│выдавший           │                                                                                                                        │
│документ           │                                                                                                                        │
├───────────────────┴────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┤
│20. Документ, подтверждающий права законного представителя: │Орган, выдавший документ:           │                                          │
├───────────────────┬───────────────┬────────────┬───────────┴─────┬───────────────────────┬──────┤                                          │
│Серия              │               │Номер       │                 │Дата выдачи            │      │                                          │
├───────────────────┴───────────────┴────────────┴─────────────────┴───────────────────────┴──────┴──────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┐                                                                                                                                        │
│ │ │ НЕ ВОЗРАЖАЮ ПРОТИВ ПОЛУЧЕНИЯ ПАСПОРТА ДРУГИМ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ                                                                   │
│ └─┘                                                                                                                                        │
│ ┌─┐                                                                                                                                        │
│ │ │ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА (заполняется по желанию):                                                                               │
│ └─┘                                                                                                                                        │
├───────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│21. Фамилия        │                                                                                                                        │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя                │                                                                                                                        │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Отчество           │                                                                                                                        │
├───────────────────┼─────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤
│                   │ ┌─┐          ┌─┐                │                     │                │24. Место рождения (страна, республика, край,  │
│22. Пол            │ │ │ Мужской  │ │ Женский        │23. Дата рождения    │                │область, населенный пункт):                    │
│                   │ └─┘          └─┘                │                     │                │                                               │
├───────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│                                                                                                                                            │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,
УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ,
УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В
ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

┌───────────────────────────────────┬───────────┐  ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┐
│Дата подачи заявления              │           │  │Дата получения паспорта                                            │                  │
│(заполняется законным              │           │  │(заполняется законным представителем)                              │                  │
│представителем)                    │           │  │                                                                   │                  │
└───────────────────────────────────┴───────────┘  └───────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘
     Подпись законного представителя при подаче                     Подпись законного представителя при получении паспорта
                     заявления
┌───────────────────────────────────────────────┐  ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                               │  │                                                                                      │
│                                               │  │                                                                                      │
│                                               │  │                                                                                      │
└───────────────────────────────────────────────┘  └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                              Заполняется уполномоченным должностным лицом                                               │
├────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────┤
│Дата приема документов  │                       │ ┌─┐                                                                 │дата     │        │
│                        │                       │ │ │ Утраченный паспорт объявлен недействительным                    │         │        │
│                        │                       │ └─┘                                                                 │         │        │
├────────────────────────┼───────────────────────┼────────────┬────────────┬──────────────┬─────────────────────┬──────┴─────────┼────────┤
│Регистрационный номер   │                       │Выдан       │серия       │              │номер                │дата выдачи     │        │
│                        │                       │паспорт     │            │              │                     │                │        │
├────────────────────────┼───────────────────────┼────────────┴────────────┴──────────────┼─────────────────────┴────────────────┴────────┤
│Должность, фамилия,     │                       │Должность, фамилия, инициалы и подпись  │                                               │
│инициалы и подпись      │                       │должностного лица, выдавшего оформленный│                                               │
│должностного лица,      │                       │паспорт                                 │                                               │
│принявшего заявление    │                       │                                        │                                               │
└────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘

──────────────────────────────
* Данная графа заполняется при наличии.
──────────────────────────────