Приложение N 2
к Административному регламенту
Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление инвалидам
(в том числе детям-инвалидам),
имеющим транспортные средства
в соответствии с медицинскими
показаниями, или их законным
представителям компенсации в размере
50 процентов от уплаченной ими
страховой премии по договору
обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств"

Форма 

_________________________________________________________________________
  (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального
                 страхования Российской Федерации)

                               Заявление
       о предоставлении инвалидам (в том числе детям-инвалидам),
имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями,
    или их законным представителям компенсации в размере 50 процентов
 от уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования
        гражданской ответственности владельцев транспортных средств

     Прошу предоставить компенсацию в размере 50 процентов  от уплаченной
мной страховой премии по договору обязательного  страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств, так как я являюсь:
┌─┐
│ │  инвалидом или ребенком-инвалидом
└─┘
┌─┐
│ │  законным представителем инвалида или ребенка-инвалида
└─┘

     Сведения о заявителе:
фамилия, имя, отчество (при наличии):____________________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):__________________
дата рождения:____._____________.____г.
     ┌─┐         ┌─┐
пол: │ │ мужской │ │ женский
     └─┘         └─┘
адрес места жительства:__________________________________________________
адрес места пребывания:__________________________________________________
адрес фактического проживания:___________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность:________________________
серия, номер:____________________________________________________________
кем выдан:_______________________________________________________________
дата выдачи: ____._____________.____г.
код подразделения (при наличии):_________________________________________

     Документ, подтверждающий полномочия законного представителя инвалида
или ребенка-инвалида  (заполняется,   если  заявление подается   законным
представителем инвалида или ребенка-инвалида):
наименование документа:__________________________________________________
серия,   номер   документа,   подтверждающего    полномочия     законного
представителя инвалида или ребенка-инвалида:_____________________________
дата  документа,   подтверждающего   полномочия законного   представителя
инвалида или ребенка-инвалида: ____._____________.____г.
наименование органа, выдавшего документ:_________________________________
срок полномочий:_________________________________________________________
наименование актовой записи:_____________________________________________
дата создания записи:____________________________________________________

     Сведения о представителе заявителя:
фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя:______________________
наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________
серия, номер:____________________________________________________________
кем выдан:_______________________________________________________________
дата выдачи: _____._______________._____г.
код подразделения (при наличии):_________________________________________
наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:________
реквизиты документа, подтверждающего   полномочия представителя  (номер и
дата):___________________________________________________________________

     Сведения об инвалиде (ребенке-инвалиде)   (в случае подачи заявления
законным представителем инвалида (ребенка-инвалида):
фамилия, имя, отчество (при наличии):____________________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):__________________
дата рождения: ____.____________.____г.
     ┌─┐         ┌─┐
пол: │ │ мужской │ │ женский
     └─┘         └─┘
наименование документа, удостоверяющего личность:________________________
серия, номер:____________________________________________________________
кем выдан:_______________________________________________________________
дата выдачи: ____.____________.____г.
код подразделения (при наличии):_________________________________________
наименование актовой записи:_____________________________________________
дата создания записи:____________________________________________________

     Собственником   транспортного   средства по договору   обязательного
страхования гражданской ответственности владельцев транспортных   средств
является (выберите один из вариантов):
┌─┐
│ │ инвалид (ребенок-инвалид)
└─┘
┌─┐
│ │ законный представитель инвалида (ребенка-инвалида)
└─┘
┌─┐
│ │ иное лицо
└─┘
фамилия, имя, отчество (при наличии):____________________________________
дата рождения: ____.____________.____г.
страховой помер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):____

     Страхователем   транспортного   средства по договору   обязательного
страхования гражданской ответственности владельцев транспортных   средств
является (выберите один из вариантов):
┌─┐
│ │ инвалид или ребенок-инвалид
└─┘
┌─┐
│ │ законный представитель инвалида или ребенка-инвалида
└─┘
┌─┐
│ │ иное лицо
└─┘
фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
дата рождения: ____.____________.____г.
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):____

     Сведения  о   заключенном    договоре    обязательного   страхования
гражданской ответственности владельцев транспортных средств:
номер   заключенного   договора   обязательного страхования   гражданской
ответственности владельцев транспортных средств:_________________________
размер уплаченной страховой премии по договору обязательного  страхования
гражданской отвественности владельцев транспортных средств:______________

     Прошу осуществить выплату (выберите один из вариантов):
┌─┐
│ │ посредством почтовой связи
└─┘
┌─┐
│ │ через кредитную организацию
└─┘
наименование кредитной организации:______________________________________
номер счета получателя:__________________________________________________

     О ходе и результатах рассмотрения заявления прошу   проинформировать
(указать нужное):
┌─┐
│ │ путем передачи текстовых сообщений на номер телефона:________________
└─┘
┌─┐
│ │ на адрес электронной почты: _________________________________________
└─┘
┌─┐
│ │ в МФЦ (при подаче заявления в МФЦ)
└─┘

     Достоверность   сведений,    указанных   в   настоящем    заявлении,
подтверждаю.

     Я  предупрежден   (предупреждена)  о необходимости   безотлагательно
извещать    территориальный    орган   Фонда пенсионного и    социального
страхования Российской    Федерации   об   обстоятельствах,   влияющих на
изменение размеров мер социальной поддержки, а также влекущих прекращение
их выплаты.
дата подачи заявления: ____.____________.____г.
подпись заявителя (представителя заявителя):_____________________________
расшифровка подписи (инициалы, фамилия):_________________________________