Заявление о снятии с учета лица, добровольно вступившего в
    правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай
          временной нетрудоспособности и в связи с материнством

В________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Фонда пенсионного и
              социального страхования Российской Федерации)

                           1. Сведения о заявителе

_____________________   _____________________   _________________________
       (Фамилия)                  (Имя)           (Отчество (при наличии)

Страховой номер индивидуального            ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС)│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
                                           └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):_________________________
Адрес:
		
 (почтовый индекс)          (Субъект Российской Федерации)

(город, область, (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)
иной населенный
      пункт)

                    2. Сведения о представителе заявителя

_____________________   _____________________   _________________________
       (Фамилия)                  (Имя)           (Отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________
                                             (вид документа)
серия____________ номер___________ дата выдачи "__"____________ ______ г.
кем и когда выдан:_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего полномочия:______________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия:_________________________
                                                       (номер и дата)
номер телефона (с указанием кода):_______________________________________

      3. Сведения о регистрации в качестве страхователя 

Регистрационный номер страхователя:______________________________________

     Прошу снять меня с учета в территориальном органе Фонда  пенсионного
и социального страхования Российской Федерации и решение о прекращении со
страхователем правоотношений по обязательному социальному страхованию  на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и  о  снятии
страхователя с учета:
┌─┐
│ │  направить в форме электронного документа в личный кабинет на  Едином
└─┘  портале государственных и муниципальных услуг
┌─┐
│ │  направить в форме электронного документа по электронной почте
└─┘
┌─┐
│ │  вручить в территориальном органе Фонда
└─┘
┌─┐
│ │  вручить в многофункциональном центре предоставления  государственных
└─┘  и муниципальных  услуг  (в    случае    подачи    заявления    через
     многофункциональный центр предоставления государственных и
     муниципальных услуг)
┌─┐
│ │  направить почтовым отправлением по адресу места жительства
└─┘

     Достоверность и полноту сведений, указанных в  настоящем  заявлении,
подтверждаю.

Подпись заявителя______________________  Дата____________________________
                                                 (число, месяц, год)