Форма

                                  Заявление
        для размещения сведений о транспортном средстве в федеральной
  государственной информационной системе "Федеральный реестр инвалидов"

Сведения об инвалиде/ребенке-инвалиде
_________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))
Страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС)___________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
          (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Дата и место рождения____________________________________________________
Прошу разместить в  федеральной  государственной  информационной  системе
"Федеральный  реестр  инвалидов"  (ФГИС  ФРИ)  сведения  о   транспортном
средстве:
государственный регистрационный
номер транспортного средства_____________________________________________
марка и (или) модель (коммерческое наименование)
транспортного средства (если они были
присвоены изготовителем транспортного средства)__________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
дата и время начала фактической
эксплуатации транспортного средства______________________________________
дата и время окончания фактической
эксплуатации транспортного средства______________________________________
Сведения о представителе_________________________________________________
_________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность представителя_________________________
_________________________________________________________________________
       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий
полномочия представителя_________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
           (наименование, номер документа, кем и когда выдан)
     Я  ознакомлен,  что  в  случае  подачи   данного     заявления ранее
размещенные  сведения  о  транспортном  средстве   в   ФГИС   ФРИ   будут
неактуальными.
     О  ходе  и  результатах   рассмотрения   данного     заявления прошу
проинформировать по электронной почте:___________________________________

Дата подачи заявления____________________________________________________
Подпись инвалида/представителя___________________________________________

Заявление гражданки (гражданина)______________________
зарегистрировано______________________________________
                  (регистрационный номер заявления)
     Принял
     _______________________   _________________________
     (дата приема заявления)     (подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -