Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному
     страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с
                              материнством

В_________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Фонда пенсионного и
              социального страхования Российской Федерации)

                           1. Сведения о заявителе

_____________________   _____________________   _________________________
       (Фамилия)                   (Имя)          (Отчество (при наличии)

Страховой номер индивидуального            ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС)│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
                                           └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):_________________________
Адрес места жительства:

 (почтовый индекс)          (субъект Российской Федерации)

(город, поселок, (улица/переулок/проспект)  (дом) (корпус)(квартира)
иной населенный
      пункт)
Телефон (с указанием кода):______________________________________________
Адрес электронной почты:_________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________
                                             (вид документа)
серия____________ номер___________ дата выдачи "__"____________ ______ г.
кем и когда выдан:_______________________________________________________
_________________________________________________________________________

                    2. Сведения о представителе заявителя

_____________________   _____________________   _________________________
       (Фамилия)                  (Имя)           (Отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________
                                             (вид документа)
серия____________ номер___________ дата выдачи "__"____________ ______ г.
кем и когда выдан:_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего полномочия:______________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия:_________________________
                                                       (номер и дата)
номер телефона (с указанием кода):_______________________________________

                  3. Сведения о государственной регистрации

Основной   государственный    регистрационный    номер    индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП) (при наличии):__________________________________
Дата государственной регистрации:________________________________________

                        4. Сведения о банковском счете

Наименование банка:______________________________________________________
Номер счета:_____________________________________________________________
Банковский идентификационный код (БИК):__________________________________

                     5. Сведения о категории страхователя

┌─┐
│ │  адвокат
└─┘
┌─┐
│ │  индивидуальный предприниматель,  в  том  числе  глава  крестьянского
└─┘  (фермерского) хозяйства
┌─┐
│ │  нотариус, занимающийся частной практикой
└─┘
┌─┐
│ │  иное лицо, занимающееся в установленном законодательством Российской
└─┘  Федерации порядке частной практикой
┌─┐
│ │  член  семейной  (родовой)  общины  коренных  малочисленных   народов
└─┘  Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации

     Прошу зарегистрировать в территориальном органе Фонда пенсионного  и
социального страхования Российской Федерации и уведомление о  регистрации
лица,  добровольно  вступившего   в   правоотношения   по   обязательному
социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в  связи
с материнством:
┌─┐
│ │ направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином
└─┘ портале государственных и муниципальных услуг
┌─┐
│ │ направить в форме электронного документа по электронной почте
└─┘
┌─┐
│ │ вручить в территориальном органе Фонда
└─┘
┌─┐
│ │ вручить в многофункциональном центре предоставления государственных и
└─┘ муниципальных    услуг    (в    случае    подачи    заявления   через
    многофункциональный    центр    предоставления    государственных   и
    муниципальных услуг)
┌─┐
│ │ направить почтовым отправлением по адресу места жительства
└─┘

     Достоверность и полноту сведений, указанных в  настоящем  заявлении,
подтверждаю.

Подпись заявителя_______________       Дата______________________________
                                               (число, месяц, год)