Главе городского округа Саранск
                                _________________________________________
                                       (Ф. И. О., место жительства,
                                   паспортные данные, номер телефона)
                                _________________________________________
                                  (наименование организации, ОГРН, ИНН)
                                _________________________________________
                                (номер свидетельства для ИП, ОГРНИП, ИНН)

                              заявление

Прошу Вас    произвести    предварительное   согласование  предоставления
земельного участка площадью ____________________ кв. м, расположенного по
адресу:
Испрашиваемый вид права на земельный участок ____________________________
Цель использования земельного участка ___________________________________
Основание предоставления земельного участка без проведения торгов _______
_________________________________________________________________________
                       (из числа, предусмотренных
       в ст.ст. 39.3 п. 2, 39.5, 39.6 п. 2, 39.10 п. 2 ЗК РФ)
Кадастровый номер земельного участка ____________________________________
_________________________________________________________________________
      (в случае если границы земельного участка подлежат уточнению)
Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории ___________
_________________________________________________________________________
             (в случае если образование земельного участка
                     предусмотрено данным проектом)
Реквизиты решения об изъятии земельного участка _________________________
_________________________________________________________________________
   (в случае если земельный участок предоставляется взамен изымаемого)
Реквизиты решения об утверждении проекта планировки территории __________
_________________________________________________________________________
(в случае если земельный участок предоставляется для размещения объекта,
                        предусмотренного ППТ)
    Перечень всех зданий, сооружений, расположенных на испрашиваемом
   земельном участке, с указанием (при наличии) кадастровых (условных,
           инвентарных) номеров и адресных ориентиров

N
п/п	Наименование объекта	Кадастровый (условный) номер	Адресные ориентиры	
1				
2				
3				

(Подпись, Ф. И. О.)
Способ получения ответа:
на руки ___________ по почте _____________
               Число Подпись
На обработку и распространение своих персональных  данных при  сохранении
их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от  27.07.2006
№ 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласен _______________
Перечень документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги:
     1)    документы,  подтверждающие  право  заявителя  на  приобретение
земельного  участка  без  проведения  торгов  и предусмотренные перечнем,
утвержденным  приказом  Министерства  экономического  развития Российской
Федерации  от 12 января 2015 года N 1, за исключением документов, которые
должны  быть  представлены  в  Администрацию  в Порядке межведомственного
информационного взаимодействия;
     2)    схема    расположения    земельного  участка  в  случае,  если
испрашиваемый   земельный  участок  предстоит  образовать  и  отсутствует
проект  межевания  территории,  в  границах  которой предстоит образовать
такой земельный участок;
     3)  проектная  документация  лесных  участков  в случае, если подано
заявление о предварительном согласовании предоставления лесного участка;
     4)  документ,  подтверждающий  полномочия представителя заявителя, в
случае,  если  с заявлением о предварительном согласовании предоставления
земельного участка обращается представитель заявителя;
     5)  заверенный  перевод на русский язык документов о государственной
регистрации    юридического   лица  в  соответствии  с  законодательством
иностранного  государства  в случае, если заявителем является иностранное
юридическое лицо;
     6)    подготовленные    некоммерческой    организацией,    созданной
гражданами,    списки  ее  членов  в  случае,  если  подано  заявление  о
предварительном  согласовании  предоставления  земельного  участка  или о
предоставлении  земельного  участка в безвозмездное пользование указанной
организации для ведения огородничества или садоводства.
В Порядке межведомственного электронного   взаимодействия  Администрацией
запрашиваются следующие документы:
     1) копия выписки из Единого государственного реестра недвижимости;
     2)  копия  свидетельства  о государственной регистрации юридического
лица или индивидуального предпринимателя.