_________________________________________________________________________
     (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                     Российской Федерации)

             ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ ПЕНСИИ,
                НЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ ПЕНСИОНЕРОМ

     1._________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета__________________________,
принадлежность к гражданству____________________________________________,
                                     (указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства___________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания___________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона__________________________________________________________,
адрес электронной почты__________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность					
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан					
Дата рождения					
Место рождения					
Срок действия документа (при наличии)				

     2. Представитель  (законный  представитель   несовершеннолетнего или
недееспособного  лица;   организация,   на которую   возложено исполнение
обязанностей  опекуна   или   попечителя; доверенное лицо)  (при наличии)
(нужное подчеркнуть):
________________________________________________________________________,
   (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
   организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства___________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания___________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания______________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации_______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона___________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя			
Серия, номер			Дата выдачи		
Кем выдан			
Срок действия документа (при наличии)			
		
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер			Дата выдачи		
Кем выдан			
Срок действия полномочий			

     3. Прошу выдать справку  о сумме пенсии,   оставшейся неполученной в
связи со смертью
_________________________________________________________________________
 (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего пенсионера)
дата смерти____________________,_________________________________________
           (число, месяц, год) (наименование и номер документа о смерти)
Запрос нотариуса N ________________ от____________прилагается.
     4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах    при наличии
такого выбора гражданина):

 а)       ┌─┐ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
          │ │ территориальным органом Пенсионного фонда Российской
          └─┘ Федерации настоящего заявления и представленных мною
              документов, на адрес электронной почты
              ___________________________________________________________
               (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
                                  (нужное подчеркнуть)

 б)       ┌─┐ осуществлять информирование о ходе предоставления
          │ │ государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
          └─┘ (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать
              нужное):

             ┌─┐
             │ │   на адрес электронной почты
             └─┘  _____________________________________________________,
                 (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
                                (нужное подчеркнуть)
             ┌─┐
             │ │   на абонентский номер устройства подвижной
             └─┘   радиотелефонной связи________________________________
                                         (абонентский номер гражданина
                                           (его представителя) (нужное
                                                 подчеркнуть)

     5. Достоверность   сведений,   указанных  в  настоящем   заявлении,
подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)