Заявление для размещения в государственной информационной системе "Единая
   централизованная цифровая платформа в социальной сфере" сведений о
транспортном средстве, управляемом инвалидом, или транспортном средстве,
              перевозящем инвалида и (или) ребенка-инвалида

     Сведения об инвалиде/ребенке-инвалиде:
фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________
наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________
серия и номер документа: ________________________________________________
кем выдан: ______________________________________________________________
дата выдачи: ___.___________._____ г.
дата и место рождения: __________________________________________________

     Прошу разместить в государственной  информационной  системе  "Единая
централизованная  цифровая  платформа  в  социальной  сфере"   сведения о
транспортном средстве:
государственный регистрационный знак транспортного средства: ____________
марка и (или) модель (коммерческое наименование)  транспортного  средства
(если они были присвоены изготовителем транспортного средства): _________
дата и время начала фактической эксплуатации транспортного средства:
_________________________________________________________________________
дата и время окончания фактической эксплуатации транспортного средства:
_________________________________________________________________________

     Сведения о представителе заявителя:
фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________
серия, номер: ___________________________________________________________
кем выдан: ______________________________________________________________
дата выдачи: ____________________________________________________________
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________
выдан (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи): ___________

     Сведения о законном представителе заявителя:
фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________
наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________
серия, номер: ___________________________________________________________
кем выдан: ______________________________________________________________
дата выдачи: ___.___________.____ г.
документ, подтверждающий полномочия законного представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
выдан (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи): ___________

     Я  ознакомлен,  что  в  случае  подачи   данного     заявления ранее
размещенные  сведения   о   транспортном   средстве   в   государственной
информационной системе  "Единая  централизованная  цифровая   платформа в
социальной сфере" будут неактуальными.

     О  ходе  и  результатах   рассмотрения   данного     заявления прошу
проинформировать по электронной почте:
адрес электронной почты: ________________________________________________
дата подачи заявления: ___.___________.____ г.
подпись инвалида/представителя: _________________________________________